Fotos für die Beratung Bitte laden Sie klare Hautfotos bei Tageslicht hoch: Frontalansicht, linkes Profil und rechtes Profil. Bitte keine Filter, kein Make-up und keine Retusche verwenden.
Foto frontal
Foto linkes Profil
Foto rechtes Profil
Zusätzliche Fotos, falls nötig
Persönliche Informationen
Heutiges Datum
Vorname
Nachname
E-Mail
Telefonnummer für WhatsApp oder FaceTime
Adresse 1
Adresse 2
Beruf / Tätigkeit
Alter
Ethnische Zugehörigkeit
Akne- und Behandlungsgeschichte
In welchem Alter begann Ihre Akne?
Markieren Sie Medikamente, die Sie früher verwendet haben
Accutane, Roaccutane / Isotretinoin Antibiotika (oral/topisch): Clindamycin, Doxycyclin, Dalacin, Zinerit Adapalen, Tazorac, Epiduo Retinoide, Differin, Klenzit, Adaklin, Retin-A Azelainsäure (Azelik Gel, Skinoren, Skinoklir, Azix-Derm) Benzoylperoxid (Basiron) Kortison-Injektionen Hormonpräparate oder Schilddrüsenmedikamente Hormonersatztherapie (HRT) Geschlechtsangleichende Hormontherapie Imuran, Copaxone, Ciclosporin Dilantin, Chinin, Danazol, Isoniazid Antidepressiva, Lithium Freizeitdrogen
Falls verwendet: wann und wie lange?
Bitte nennen Sie Akne-Medikamente, die Sie aktuell verwenden
Bitte nennen Sie alle weiteren Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, die Sie aktuell einnehmen
Pflege, Kosmetik und Allergien
Falls ja: welche und wo verwenden Sie diese?
Falls ja, nennen Sie alle Produkte mit genauen Markennamen
Bitte nennen Sie die Shampoo- und Conditioner-Marken, die Sie zuletzt verwendet haben
Falls ja: welches Produkt war es und welche Reaktion trat auf?
Lebensstil und Ernährung
Wenn Sie Kaffee trinken: wie viele Tassen pro Tag?
Falls ja: welche Sportart?
Hautzustand
Falls ja: welche Behandlungen?
Falls ja: wo, wann und mit welchem Ergebnis?
Wo zeigt sich nach dem Mittagessen fettiger Glanz auf der Haut?
Gar nicht oder nur auf der Nase
Vom Nasenrücken bis zu den inneren Augenwinkeln
Vom Nasenrücken bis zum äußeren Rand der Iris
Vom Nasenrücken bis zur Mitte der Pupille
Das ganze Gesicht
Medizinische Vorgeschichte
Weitere gesundheitliche Umstände, die wichtig sein können
Wie viele neue Entzündungen entstehen pro Woche?
Keine Akne
1-2
3-5
5-10
10-15
Mehr als 15
Fragen für Frauen
Falls ja: Name und Östrogendosierung
Falls ja: wie wurde es diagnostiziert, Ultraschall, Bluttest, anderes?
Kontakt und zusätzliche Informationen
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