Анкета – підбір програми акне

Фото для консультації

Будь ласка, додайте чіткі фото шкіри при денному освітленні: анфас, лівий профіль, правий профіль. Не використовуйте фільтри, макіяж або ретуш.

Фото лівий профіль

Фото правий профіль

Додаткові фото, якщо потрібно

Я даю згоду на фотофіксацію шкіри для відстеження прогресу та персоналізації догляду

Так Ні

Згода на використання фото/відео для документації, освітніх або рекламних цілей

Згоден/згодна на використання фото та відео Згоден/згодна на використання фото/відео шкіри без ідентифікаційних ознак Не згоден/не згодна

Особиста інформація

Сьогоднішня дата

Телефон для зв’язку у WhatsApp або FaceTime

Етнічна приналежність

Історія акне та лікування

У якому віці у вас з’явилося акне?

Чи є у вас або у родичів схильність до келоїдних рубців?

Так Ні

Відмітьте препарати, які ви використовували раніше

Якщо використовували, то коли і як довго?

Вкажіть ліки від акне, які ви використовуєте зараз

Чи спостерігаєтесь зараз у дерматолога/акне-спеціаліста?

Так Ні

Перерахуйте всі інші медикаменти та добавки, які ви приймаєте

Догляд, косметика та алергії

Чи використовуєте олії для обличчя/волосся/шкіри голови?

Так Ні

Якщо так, які саме та де?

Чи використовуєте макіяж?

Так Ні

Якщо так, перерахуйте всі продукти з точними назвами брендів

Вкажіть марку шампуню та кондиціонера, які ви використовуєте останнім часом

Чи були у вас алергічні реакції на засоби для обличчя?

Так Ні

Якщо так, який це був засіб і яка була реакція?

Вкажіть, чи є алергія на ці речовини

Сірка Аспірин Латекс

Чи використовуєте кондиціонер для білизни або серветки для сушарки?

Так Ні

Спосіб життя і харчування

Чи вживаєте нікотин, включно з вейпами?

Так Ні

Чи вживаєте марихуану?

Так Ні Не хочу відповідати

Чи видавлюєте прищі або чіпаєте шкіру?

Так Ні

Відмітьте продукти, які ви вживаєте іноді або часто

Молочні продукти (молоко, сир, морозиво тощо) Соя та соєві продукти Снеки, фастфуд, оброблені продукти Протеїнові коктейлі/батончики (сироваткові/соєві) Арахіс, арахісове масло Суші, морська капуста, келп, місо-суп

Якщо п’єте каву, скільки чашок на день?

Ви веган або вегетаріанець?

Так Ні

Харчові звички

Переважно домашня їжа Переважно їжа на виніс/ресторани 50/50

Чи були у вас або у родині розлади харчової поведінки?

Так Ні

Чи використовуєте гігієнічну помаду?

Так Ні

Відмітьте, що з цього ви носите

Окуляри Шапка, кепка, бейсболка, шолом

Чи плаваєте у басейні?

Так Ні

Чи займаєтеся спортом?

Так Ні

Якщо так, яким саме?

Чи працюєте у запиленому або жирному середовищі?

Так Ні

Які у вас проблеми зі шкірою? Оберіть усі, що підходять

Чорні точки Білі точки / комедони Прищі / пустули Кісти Пігментація / постакне-плями Рубці / шрами Жирна шкіра Зневоднена шкіра Чутлива шкіра Купероз / судинні зірочки Подразнення після гоління Розацеа

Чи робили ви процедури для обличчя раніше?

Так Ні

Якщо так, які саме?

Чи лікувалися у акне-спеціаліста із системним підходом?

Так Ні

Якщо так, де, коли і який був результат?

Де з’являється жирний блиск на шкірі після обіду?

Медична історія

Медична історія: відмітьте, якщо було за останні 3 роки або є зараз

Екзема Псоріаз СПКЯ Вовчанка Діабет Стафілококова інфекція / MRSA Імплантовані метали / кардіостимулятор

Інші обставини здоров’я, які можуть бути важливі

Скільки нових запалень з’являється на тиждень?

Питання для жінок

Жінки: вагітність або грудне вигодовування?

Так Ні Не застосовується

Жінки: чи приймаєте оральні контрацептиви?

Так Ні Не застосовується

Якщо так, назва та дозування естрогену

Жінки: які інші методи контрацепції використовуєте?

Гормональна внутрішньоматкова спіраль Мідна спіраль Протизаплідні ін’єкції Протизаплідний імплант

Жінки: коли акне погіршується?

За 1-12 днів до менструації За 1-12 днів після менструації Під час овуляції Не залежить від циклу

Жінки: чи діагностували вам СПКЯ?

Так Ні Не застосовується

Якщо так, яким чином: УЗД, аналіз крові, інше?

Чи припиняли прийом протизаплідних або видаляли спіраль за останній рік?

Так Ні Не застосовується

Зв’язок і додаткова інформація

Як ви дізналися про нас?

Інтернет-пошук Instagram Рекомендація знайомих Інше

Анкета – підбір програми акне

Індивідуальний аналіз шкіри, визначення причин висипань та персональна онлайн консультація косметолога.

Анкета для підбору програми роботи з акне

Фото для консультації

Особиста інформація

Історія акне та лікування

Догляд, косметика та алергії

Спосіб життя і харчування

Стан шкіри

Медична історія

Питання для жінок

Зв’язок і додаткова інформація

Контакти

Інформація

Консультація